Žádanka o CBCT (Cone Beam Computed Tomography) vyšetření

Jméno a příjmení pacienta	RČ nebo datum narození	Pojišťovna	Diagnóza
Jméno a příjmení	RČ	Kód	Kód
Vyšetření hradí pacient – zaškrtněte (ceny viz platný ceník http://www.vfn.cz/pacienti/informace-pro-pacienty/ceniky-vykonu)	☐ ANO ☐ NE
Účel vyšetření/Poznámky týkající se vyšetřované anatomické struktury: Účel vyšetření/poznámky

Zvolte vyšetřovanou oblast (Field of View), grafický přehled s příklady použití naleznete na http://goo.gl/kb2v4v

10 x 10 5 x 5 Zde můžete vyznačit anatomickou strukturu, jejíž vyšetření požadujete 17 x 13,5 Skupiny zubů

☐ 5 x 5 jeden sextant chrupu (nejlepší rozlišení)

.........napište lokalizaci zubu, který je středem zájmu

Čelisti

☐ 10 x 5 jednotlivá čelist ☐ HORNÍ / ☐ DOLNÍ

☐ 8 x 8 obě čelisti (bez třetích molárů)

☐ 10 x 10 obě čelisti

Temporo-mandibulární kloub

☐ 8 x 8 TMK ☐ LEVÝ / ☐ PRAVÝ

☐ 17 x 6 oba TMK současně

Lebka

☐ 17 x 11

☐ 17 x 13,5 (maximální oblast)

Vedlejší dutiny nosní

☐ 17 x 11

☐ 17 x 13,5 (maximální oblast)

Vnitřní ucho

☐ 5 x 5 jedno ucho ☐ LEVÉ / ☐ PRAVÉ

☐ 17 x 5 obě uši současně

☐ 8 x 8 jedno ucho a temporální oblast

Datum: Telefon: E-mail:	Datum Kontaktní telefon na lékaře Kontaktní e-mail lékaře	Razítko pracoviště/oddělení
Potvrzuji, že pacient byl poučen o cenách. Jmenovka a podpis lékaře: Jmenovka lékaře

Vážení kolegové,

při žádosti o CBCT vyšetření poučte pacienty o ceně, instruujte je, aby se objednali a odesílejte s tímto KOMPLETNĚ VYPLNĚNÝM FORMULÁŘEM - Žádanka o CBCT vyšetření, který si můžete také stáhnout na http://goo.gl/si7SIu

Jak	Pouze po objednání tel.: 2 2496 2730

Kde	Fakultní poliklinika, 5. patro bud. A, Karlovo nám. 32, Praha 2
(tel.: 2 2496 6819)

Cena	1.400,- Kč

Uhradit Pokladna Fakultní poliklinika: Po–Čt 8–12:30 h a 13–15 h
Pá 8–12:30 h a 13–14 h

Pro usnadnění orientace a výběru vyšetřované oblasti FOV (Field of View) naleznete jejich přehled v interaktivním průvodci na http://goo.gl/kb2v4v

Platí pravidlo, že čím menší je FOV, tím kvalitnější je zobrazení detailů (tj. menší velikost voxelu). Pro různé indikace proto obecně doporučujeme tyto FOV:

endodontická diagnostika:	5 x 5 cm	(velikost voxelu 90 µm)

implatologická diagnostika:	do 10 x 10 cm	(velikost voxelu 180 µm)

ortodontická diagnostika:	17 x 11 cm	(velikost voxelu 500 µm)

Po zhotovení CBCT vyšetření budou data včetně prohlížeče vypálena na CD a předána pacientovi, který vám je doručí. Návod na otevření CBCT na vašem počítači můžete stáhnout na http://goo.gl/si7SIu

Na žádance musí být ČITELNĚ uvedeno:

jméno a příjmení pacienta

rodné číslo či datum narození pacienta

diagnóza

pojišťovna pacienta

zřetelně označit zda hradí či nehradí pacient

jméno a podpis indikujícího lékaře

razítko pracoviště, na kterém lékař pracuje

telefon a e-mail na indikujícího lékaře

datum vyhotovení žádanky

údaj o hrazení vyšetření

zřetelně ZAŠKRTNUTA oblast zájmu, eventuálně doplněná o grafické vyznačení na schématu lebky

Pokud nebudou tyto údaje na žádance uvedeny, není možné CBCT vyšetření provést. Kontakt na lékaře je důležitý pro eventuální komunikaci mezi ním a radiologickým asistentem.

Potvrzení o úhradě: